劳动人事争议调解仲裁申请书
申请人:xxx
性别:x 出生:xxxx年 xx月 xx日 民族:x 身份证号码:xxxxxx
现住址或所在地:xxx 邮编: 电话:xxxxxxxx
被申请人(姓名或单位名称):xxx
法定代表人(或主要负责人)(姓名): xxx
职务: 电话: xxxxxx 公司地址:
单位性质: 工商登记核准号:
第三人:
请求事项:
1、请求确认申请人与被申请人存在事实劳动关系;
2、请求被申请人支付拖欠申请人的工资xxx元;
3、请求被申请人支付申请人各项工伤待遇共计xxx元 (写明细项,计算方式可附后)
事实与理由:
(工资)申请人自xxxx年 xx月 xx日到被申请人单位上班,从事xx工作,约定月工资xxx元,双方未签订劳动合同。xxxx年 xx月被申请人无故辞退申请人,现要求确认申请人与被申请人存在事实劳动关系,并要求被申请人支付拖欠申请人的工资xxx元。
(工伤)申请人自xxxx年 xx月 xx日到被申请人单位上班,从事xx工作,约定月工资xxx元,(相关工作情况)。xxxx年 xx月xx日,申请人在工作时 (受伤经过)。现双方因工伤赔偿发生争议,要求确认申请人与被申请人存在事实劳动关系,并要求被申请人支付申请人各项工伤待遇共计xxx元。
根据《劳动争议调解仲裁法》第2条、第28条之规定,特提出申请,请求依法裁决。
此 致
XXX劳动人事争议调解仲裁委员会
申请人: (签名或盖章)
年 月 日
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